Termofisika

 

ASUHAN KEPERAWATAN ANAK DENGAN DIAGNOSA MEDIS DIARE

DI RUANG BONA 1 RSUD Dr. SOETOMO

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Disusun Oleh

 

 

 

ARIFATUL MAHMUDAH

NIM. 131923143051

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN NERS

FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS AIRLANGGA

SURABAYA

2020

 

TRIGER CASE DIARE

An. S usia 3 bulan datang ke IGD RSUD Dr. Soetomo dengan keluhan diare/ BAB cair sejak pagi  hari ± 7 kali. BAB cair tidak ada lendir atau darah. Mual muntah dan demam sejak 1 hari SMRS berisi susu. Pasien juga mengalami sesak. Pasien tinggal di lingkungan padat penduduk, memiliki 1 jamban leher angsa di dalam rumah, air mandi dan air minum mengunakan air PDAM. Tetangga pasien banyak yang merokok dan asap rokoknya sering masuk ke rumah pasien karena lingkungan tempat tinggal pasien yang padat penduduk. Makanan yang  dikonsumsi orang tua pasien lebih banyak beli diluar karena orang tua pasien berkerja, sedangkan untuk anak hanya mengkonsumsi susu formula dari umur 0 hari sampai sekarang. Botol susu pasien dibersihkan dengan cara dicuci dengan menggunakan sabun cuci piring saja. Pasien hanya minum susu saja dan belum mendapatkan makanan tambahan. Nadi :   148 x/mt    Suhu:    38,4 ⁰C   RR :  43 x/menit,  TD: 80/50 mmHg Skala nyeri : 0, retraksi otot dada (+), oksigen nasal 2lpm. Perut kembung, peristaltic 30x/menit.

 

 Tugas :

1.      Buatlah Asuhan Keperawatan dengan pengkajian head to toe

2.      Buatlah SOP penatalaksanaan cairan pada anak dehidrasi.

 

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN ANAK

Pengkajian tgl.  : 15 Juli 2020                                   Jam                           : 14.00 WIB MRS tanggal     : 15 Juli 2020                                   No. RM                   : 12.48.xx.xx Ruang/Kelas      : Bona 1                                           Diagnosa Masuk    : Diare

 

Identitas	Identitas Anak Nama                   Tanggal Lahir     Jenis kelamin      Usia                       Diagnosa Medis                            Diagnosa Medis Alamat               Sumber Informasi	: An. S : 13 April 2020 : Perempuan : 3 Bulan : Diare : Surabaya : Ibu klien (Ny.R)		Idenitas Orang Tua Nama Ayah Nama Ibu                   Pekerjaan Ayah/Ibu Pendidikan Ayah/Ibu Agama                       Suku/Bangsa Alamat	: Tn. A : Ny. R : Swasta/Swasta : SLTA/SLTA : Islam : Jawa/Indonesia : Surabaya
Riwayat Sakit dan kesehatan	Keluhan Utama : Ibu klien mengeluh bahwa BAB anaknya cair sejak pagi  hari ± 7 kali.   Riwayat Penyakit Sekarang : Ibu klien mengatakan bahwa anaknya mengalami / BAB cair sejak pagi  hari ± 7 kali. BAB cair tidak ada lendir atau darah. Mual muntah dan demam sejak 1 hari SMRS berisi susu. Pasien juga mengalami sesak. Pasien tinggal di lingkungan padat penduduk, memiliki 1 jamban leher angsa di dalam rumah, air mandi dan air minum mengunakan air PDAM. Tetangga pasien banyak yang merokok dan asap rokoknya sering masuk ke rumah pasien karena lingkungan tempat tinggal pasien yang padat penduduk. Makanan yang  dikonsumsi orang tua pasien lebih banyak beli diluar karena orang tua pasien berkerja, sedangkan untuk anak hanya mengkonsumsi susu formula dari umur 0 hari sampai sekarang. Botol susu pasien dibersihkan dengan cara dicuci dengan menggunakan sabun cuci piring saja. Pasien hanya minum susu saja dan belum mendapatkan makanan tambahan Riwayat kesehatan sebelumnya Riwayat Kesehatan yang lalu   : Ø  Penyakit yg pernah diderita                                                             O Demam       O Kejang         Batuk Pilek                                  O  Mimisan      O Lain-lain Ø  Operasi :       O Ya                     Tidak      Tahun: Klien tidak pernah operasi Ø  Alergi   :       O Makanan       O Obat               O Udara                       O Debu             O Lainnya: klien tidak ada alergi Ø  Imunisasi  :  BCG (Umur 2 bulan)                                     Polio 2x (Umur 2 dan 3 bulan)                                     DPT 2x (Umur 2 dan 3 bulan bulan)                                  Hepatitis 2x (Umur baru lahir dan 2 bulan)                      Campak (belum pernah)     Riwayat kesehatan keluarga Ø Penyakit yang pernah diderita keluarga: Ibu klien mengatakan tidak ada penyakit seperti hipertensi dan DM yang pernah diderita  oleh keluarga. Tidak ada keluarga yang mengalami hal serupa seperti An.S.   Ø Lingkungan rumah dan komunitas: Ibu klien mengatakan tinggal di lingkungan padat penduduk, memiliki 1 jamban leher angsa di dalam rumah, air mandi dan air minum mengunakan air PDAM. Tetangga banyak yang merokok dan asap rokoknya sering masuk ke rumah saya karena lingkungan tempat tinggal yang padat penduduk Ø Perilaku yang mempengaruhi kesehatan: Makanan yang  dikonsumsi saya dan suami lebih banyak beli diluar karena saya dan suami berkerja, sedangkan untuk anak saya hanya mengkonsumsi susu formula dari umur 0 hari sampai sekarang. Botol susu dibersihkan dengan cara dicuci dengan menggunakan sabun cuci piring saja. Ibu An. S mengatakan An. S hanya minum susu saja dan belum mendapatkan makanan tambahan   Ø Persepsi keluarga terhadap penyakit anak: Ibu klien mengatakan khawatir dengan kondisi anaknya
	Riwayat nutrisi Ø  Nafsu makan:   O Baik         O  Tidak      O Mual     O Muntah Ø  Pola makan :    O 2x/hari   O 3x/hari    O >3x/hari Ø  Minum: Jenis :  Susu formula , jumlah: ±700cc/hari Ø  Pantangan makan : O Ya        Tidak      Ø  Menu makanan  : Susu Formula.   Riwayat Pertumbuhan Ø  BB saat ini : 3,8 Kg , TB : 54 cm, LK: 41 cm, LD: 35 cm, LLA: 10,5 cm Ø  BB normal sesuai usia: 3,9-6,9 kg Ø  BB Lahir : 2900 gr                         BB sebelum sakit: 4,4 Kg Ø  Panjang Lahir: 48 cm                      Ø  Status nutrisi : Gizi kurang Ø  BB ideal: BB lahir (gr)+(usiax600gr)=2900+(3x600)=4700gram     Riwayat Perkembangan Ø  Pengkajian Perkembangan (DDST) berdasarkan skala Denver:  anak mengalami keterlambatan perkembangan disektor motorik kasar 1.    Personal sosial: anak tertawa dan menjerit karena gembira diajak bermain 2.    Motorik halus: anak mulai belajar meraih benda-benda yang ada didalam dan luar jangkauannya 3.    Bahasa: anak mampu mengoceh kearah suara,satu silabel,meniru bunyi kata-kata 4.    Motorik kasar: anak mampu mengangkat kepala 90° dan mengangkat dada dengan bertopang tangan Ø  Tahap Perkembangan Psikososial : Fase Percaya tidak percaya ( lahir-1 tahun) anak merasa aman dan nyaman saat didekat ibunya dan sering menangis saat digendong orang yang baru dilihatnya Ø  Tahap Perkembangan Psikoseksual : Fase oral (umur 0- 1 tahun) anak merasa senang setelah menyusu dan sering memasukan benda benda asing kedalam mulutnya PEMERIKSAAN FISIK HEAD TO TOE: 1.      Keadan Umum Klien a.       KU : Sedang b.      Kesadaran : compsmentis 2.      Tanda-tanda vital a.       Suhu    : 38,4 0C   b.      Nadi    : 148 x/menit c.       Respirasi : 43 x/menit d.      Tekanan darah : 8-/50 x/menit 3.      Antropometri a.       Tinggi badan : 54 cm b.      Berat badan   : 3,8 kg c.       Lingkar lengan atas : 10,5 cm d.      Lingkar kepala : 41 cm e.       Lingkar dada: 35 cm f.       Lingkar perut : 33 cm 4.      Sistem pernapasan a.       Hidung : Bentuk simetris, adanya sekret, anak batuk pilek Kelenjar dan leher : tidak ada pembengkakan pada leher b.      Dada 1)      Bentuk dada : bentuk dada simetris 2)      Perbandingan ukuran anterior-posterios dengan transversal 3)      Gerakan dada : tidak teratur, adanya retraksi otot bantu nafas 4)      Suara nafas : wheezing c.       Clubbing finger : normal 5.      Sistem cardiovaskuler a.       Conjungtiva : anemis b.      Suara jantung S1, S2 : Normal (Lub, duk) c.       Capitary refilling time :≤3 detik
	6.      Sistem Pencernaan a.       Sklera : tidak ada ikterus b.      Mulut : mukosa mulut kering c.       Jumlah gigi : d.      Kemampuan menelan :  anak jarang mau menyusu e.       Abdomen : peristaltik usus 30 x/menit, anak hanya mengkonsumsi susu formula dari umur 0 hari sampai sekarang. f.       Anus : bersih tidak ada masalah 7.      Sistem indra a.       Mata 1)      Kelopak mata : konjungtiva anemis 2)      Pemeriksaan visus :- 3)      Lapang pandang:- b.      Hidung 1)      Penciuman : tidak ada masalah pada penciuman c.       Telinga 1)      Keadaan daun telinga : bersih tidak ada kelainan 2)      Fungsi pendengaran : baik 8.      Sistem saraf a.       Fungsi serebral 1)      Status mental : anak nampak menangis saat hendak dilakukan pemeriksaan 2)      Kesadaran : composmentis 3)      Bicara ekspresive : anak menangis b.      Fungsi cranial 1)      Nervus I : fungsi penciuman normal 2)      Nervus II : Fungsi penglihatan normal 3)      Nervus III : reflek pupil normal 4)      Nervus IV : gerakan mata normal 5)      Nervus V: bayi dapat menghisap tapi jarang mau menyusu 6)      Nervus VI : defiasi mata normal 7)      Nervus VII : gerakan wajah normal 8)      Nervus VIII : pendengaran normal 9)      Nervus IX : bayi jarang mau menyusu belum dapat membedakan rasa 10)  Nervus X : reflek menelan kuarang baik, bayi mual dan muntah 11)  Nervus XI : dapat menggerakan dahi dengan normal 12)  Nervus XII : lambat dalam menggerakan lidah c.       Fungsi motorik By. E bergerak aktif saat menangis d.      Fungsi tensus By. E merasakan semua rangsangan yang diberikan 9.      Sistem muskuloskeletal a.       Kepala : tidak ada kelainan b.      Vertebrata : tidak ada kelainan c.       Pelvis : tidak ada kelainan d.      Lutut : tidak ada kelainan e.       Kaki : kedua kaki normal f.       Tangan : kedua tangan normal 10.  Sistem integumen a.       Rambut : belum tumbuh rambut b.      Kulit : bersih c.       Kutu : tidak ada 11.  Sistem endokrin a.       Kelenjar thyroid : tidak ada pembengkakan kelenjar thyroid b.      Eksliresi urine : - 12.  Sistem perkemihan By. E BAB sehari hari ± 7 kali. BAB cair tidak ada lendir atau darah. 13.  Sistem reproduksi vagina Bersih tidak ada kelainan 14.  Sistem imun Riwayat alergi : tidak ada riwayat alergi
ROS	Observasi & Pemeriksaan Fisik (ROS:Review Of System)
	Keadaan Umum :                     O Baik                       Sedang                   O  Lemah        Tanda vital TD:  80/50 mmHg      Nadi: 148x/mnt     Suhu Badan: 38,40C      RR: 43x/mnt
Pernafasan B1 (Breath)	Bentuk dada  :  O Normal                O Tidak, jenis Pola nafas Irama  :  O Teratur          O Tidak teratur     Jenis         O Dispnoe       O Kusmaul       O Ceyne Stokes    O Lain-lain: Suara Nafas :   O Vesiculer  O Ronchi   O Wheezing   O Stridor   O Lain-lain: Sesak Nafas     O Ya     O Tidak      Batuk          Ya   O Tidak Retraksi otot bantu nafas : O Ada      O ICS   O Supraklavikular O Suprasternal                          O Tidak ada Alat bantu pernafasan : O Ya:      O Nasal   O Masker O Respirator  (2 lpm)                                       O Tidak Lain-lain :  Ibu klien mengatakan By.E batuk dan pilek, frekuensi nafas 43 x/menit   Masalah : Pola nafas tidak efektif
Kardiovakuler  B2 (Blood)	Irama jantung:        O teratur     O tidak teratur          S1/S2 tunggal  O Ya      O Tidak Nyeri dada:             O ya           O tidak Bunyi jantung:       O Normal    O Murmur      O Gallop      OLain-lain: CRT:                      O < 3 detik            O > 3 detik Akral:                     O Hangat          O Panas       O Dingin kering       O Dingin basah Lain-lain : HR: 148x/menit   Masalah : Tidak ada masalah keperawatan
	GCS                       Eye:  4                 Verbal:   5              Motorik:   6                Total:15
	Reflek Fisiologis: O menghisap O menoleh O menggenggam O moro (Khusus neonatus/Infant)                               O Patella        O Triceps   O Biceps              O Lain-lain: Reflek Patologis:  O Babinsky    O Budzinsky  O Kernig  O Kaku kuduk   OLain-lain …….. Lain-lain              : Istirahat / tidur     :  siang ± 3 jam, malam ± 8 jam. Total ± 11 jam/hari                               Gangguan tidur    : Klien tidak mengalami gangguan tidur Kebiasaan sebelum tidur:        Minum susu         O Mainan           O Cerita / Dongeng Masalah : Tidak ada masalah keperawatan

Persarafan & Penginderaan B3 (Brain)	Penglihatan (mata) Pupil                              : O Isokor             O Anisokor             O Lain-lain: Sclera/Konjungtiva       :  O Anemis           O Ikterus                 O Lain-lain:   Gangguan Penglihatan  :  O Ya                   O Tidak Pendengaran(Telinga)   :  Gangguan Pendengaran :  O Ya                  O Tidak               Jelaskan : Tidak ada gangguan Penciuman (Hidung)     :   Bentuk                           : O Normal           O Tidak               Jelaskan : Tidak ada gangguan Gangguan Penciuman   :  O Ya                  O Tidak               Jelaskan: Tidak ada gangguan   Masalah : Tidak ada masalah keperawatan
Perkemihan B4 (Bladder)	Kebersihan:                       O Bersih            O Kotor Urin: Jumlah: ±950 cc/hari  Warna: Kuning jernih           Bau: khas urin Alat bantu (kateter, dan  lain-lain): Tidak Kandung kencing :         Membesar                O Ya                O Tidak                                         Nyeri tekan              O Ya                O Tidak Bentuk Alat Kelamin :  O Normal                  O Tidak normal, Sebutkan Uretra                         :  O Normal                  O Hipospodia/Epispadia Gangguan:           O Anuria              O Oliguria             O Retensi         O Inkontensia                              O Nokturia           O Inkontinensia    O Lain-lain: Tidak ada Masalah : Tidak ada masalah keperawatan
Pencernaan B5 (Bowel)	Nafsu makan:                   O Baik            Menurun            Frekuensi:       x/hari Porsi makan:                     O Habis        O  Tidak              Ket.: anak jarang mau menyusu Minum: ±700cc/hari           Jenis: susu formula Mulut dan Tenggorokan Mulut:                         O Bersih              O Kotor      O Berbau Mukosa:                      O Lembab               Kering    O Stomatitis Tenggorokan:             O Sakit/Nyeri Telan                O Kesulitan menelan                                     O Pembesaran tonsil               O Lain-lain: - Abdomen Perut:                          O Tegang    O Kembung   O Ascites    O Nyeri tekan, lokasi Peristaltik : 30 x/menit Pembesaran hepar     O Ya                      O Tidak Pembesaran lien        O Ya                      O Tidak Buang air besar:7x/Hari                          Teratur: O Ya       O Tidak Konsistensi : Cair       Bau: Khas feses             Warna: Kuning hijau Lain-lain: Ø  BB saat ini : 3,8 Kg , TB : 54 cm, LK: 41 cm, LD: 35 cm, LLA: 10,5 cm Ø  BB normal sesuai usia: 3,9-6,9 kg Ø  BB Lahir : 2900 gr                         BB sebelum sakit: 4,4 Kg Ø  Panjang Lahir: 48 cm                      Ø  Status nutrisi : Gizi kurang Ø  BB ideal: BB lahir (gr)+(usiax600gr)=2900+(3x600)=4700gram   Masalah : Hipovolemi, Defisit nutrisi
Muskuloskeleta B6 (Bone&Integumen)	Kemampuan pergerakan sendi :  O Bebas               O Terbatas Kekuatan otot:                                            Kulit : - Warna kulit:     O Ikterus        O Sianotik    O Kemerahan     O Pucat        O Hiperpigmentasi Turgor:      O Baik      O Sedang     O Jelek Odema:      O Ada      O Tidak ada       Lokasi: Tidak ada Lain-lain : Masalah: Tidak ada masalah keperawatan
Endokrin	Tyroid:    Membesar     O Ya             O Tidak Hiperglikemia               O Ya             O Tidak Hipoglikemia                O Ya             O Tidak Luka Gangren               O Ya             O Tidak Lain-lain: Tidak ada   Masalah : Tidak ada masalah keperawatan
Pers. Hygiene	Mandi              : 2 x/hari                              Sikat gigi  : 2x/hari (pagi dan malam hari) Keramas          : 2 x/minggu                         Memotong kuku: 1 x/minggu (kuku terlihat rapi) Ganti pakaian  : 2 x/hari   Masalah : Tidak ada masalah keperawatan
Psiko-sosio-spiritual	a.       Ekspresi afek dan emosi  :  O Senang                  O Sedih               O Menangis                                             O Cemas                   O Marah              O Diam                                             O Takut                     O Lain: b.      Hubungan dengan keluarga:   O Akrab        O Kurang akrab c.       Dampak hospitalisasi bagi anak: Klien tampak tenang bila ibunya berada didekatnya. An.S akan menangis apabila ada perawat atau dokter yang menghampirinya untuk dilakukan pemeriksaan atau tindakan. d.      Dampak hospitalisasi bagi orang tua: Ibu klien tampak kawatir dengan kondisi anaknya   Masalah : Ansietas pada orangtua
Data Penunjang (Lab, Foto, USG, dll) 1.        Pemeriksaan fases a.        Makroskopis Warna         : Kuning hijau Bau                : Khas Konsistensi : Cair Lendir            : Negatif Darah         : Negatif Nanah            : Negatif b.        Mikroskopis Lekosit           : (+) 1-3/LPB Eritrosit          : (+) 1-3/LPB Amoeba         : Negatif Bakteri           : Positif 2.        Pemeriksaan darah lengkap Hemoglobin : 9,0 g/dL Albumin      : 3,6 gr/dL Lekosit        : 7000 /uL Trombosit    : 294.000 /uL Hematokrit  : 44,5% Eritrosit       : 5,74 10/uL Monosit       : 13,9% MCV            : 49,8 fL SGOT          : 100 iu/L SGT             : 110 iu/L Elektrolit =  Na        : 131 mmol/L K          : 8.3 mmol/L Cl         : 71 mmol/L
Terapi/Tindakan lain: -          Ringer Laktat 500ml/ 24jm -          Lacto B : 2x1 -          Pct 3x ½ sendok teh -          Zink syrup 3 x1 sendok teh -          Cefotaxime 2x800 gram -          Ondansentron 3x0,8 mg
Surabaya,15 Juli 2020                                                                                                                       Ners                                                                                                                                    (Arifatul Mahmudah)

 

 

 

 

 

Ringkasan Kasus : 1)      Identitas Anak: Nama                 : An.S Jenis kelamin     : Perempuan Umur                  : 3 bulan Diagnosa Medis : Diare   2)      Anamnesis dan pemeriksaan fisik: Keluhan              : Ibu klien mengeluh bahwa kepala anaknya semakin membesar.      Uraian                 : Ibu An. S mengatakan bahwa anaknya mengalami BAB cair sejak pagi  hari ± 7 kali. BAB cair tidak ada lendir atau darah. Mual muntah dan demam sejak 1 hari SMRS berisi susu. An.S juga mengalami sesak. Pasien tinggal di lingkungan padat penduduk, memiliki 1 jamban leher angsa di dalam rumah, air mandi dan air minum mengunakan air PDAM. Tetangga pasien banyak yang merokok dan asap rokoknya sering masuk ke rumah pasien karena lingkungan tempat tinggal pasien yang padat penduduk. Makanan yang  dikonsumsi orang tua pasien lebih banyak beli diluar karena orang tua pasien berkerja, sedangkan untuk anak hanya mengkonsumsi susu formula dari umur 0 hari sampai sekarang. Botol susu pasien dibersihkan dengan cara dicuci dengan menggunakan sabun cuci piring saja. Pasien hanya minum susu saja dan belum mendapatkan makanan tambahan. Hasil pengkajian dan pemeriksaan fisik ditemukan data Nadi :   148 x/mt    Suhu:    38,4 0C   RR :  43 x/menit,  TD: 80/50 mmHg Skala nyeri : 0, retraksi otot dada (+), oksigen nasal 2lpm. Perut kembung, peristaltic 30x/menit. 3)      Pemeriksaan penunjang: 1.        Pemeriksaan fases a.        Makroskopis Warna         : Kuning hijau Bau                :Khas Konsistensi    : Cair Lendir            : Negatif Darah         : Negatif Nanah        : Negatif b.        Mikroskopis Lekosit           : (+) 1-3/LPB Eritrosit          : (+) 1-3/LPB Amoeba         : Negatif Bakteri           : Positif 2.        Pemeriksaan darah lengkap Hemoglobin : 9,0 g/dL Albumin       : 3,6 gr/dL Lekosit         : 7000 /uL Trombosit    : 294.000 /uL Hematokrit : 44,5% Eritrosit       : 5,74 10/uL Monosit       : 13,9% MCV           : 49,8 fL SGOT          : 100 iu/L SGT             : 110 iu/L    Elektrolit   = Na             : 131 mmol/L K                : 8.3 mmol/L Cl                : 71 mmol/L 4.Terapi: -          Ringer Laktat 500ml/ 24jm -          Lacto B : 2x1 -          Pct 3x ½ sendok the -          Zink syrup 3 x1 sendok the -          Cefotaxime 2x800 gram -          Ondansentron 3x0,8 mg

ANALISA DATA

 

TANGGAL	DATA	ETIOLOGI	MASALAH
15/07/20	DS : -          Ibu klien mengatakan anaknya buang air besar 7x dari pagi. -          Ibu klien mengatakan BAB cair tidak ada lendir atau darah -          Ibu An. S mengatakan anak hanya mengkonsumsi susu formula dari umur 0 hari sampai sekarang. Botol susu An.S dibersihkan dengan cara dicuci dengan menggunakan sabun cuci piring saja DO: -          Mukosa bibir kering -          Hematokrit 44,5% -          BB menurun (BB sebelum sakit 4,4 kg, saat sakit 3,8 kg) -          BB saat ini : 3,8 Kg -          BB sebelum sakit: 4,4 Kg -          Panjang Lahir: 48 cm                      -           N : 148 x/menit -          TD : 80/50 mmHg -          Peristaltik : 30 x/menit	Frekuensi BAB meningkat   Kehilangan cairan elektrolit berlebih   Kehilangan cairan dalam intrasel    Volume sirkulasi menurun   Hipovolemia	Hipovolemi (D.0023)
15/07/20	DS: Ibu klien mengatakan tetangga dirumahnya banyak yang merokok dan asap rokoknya sering masuk ke rumah pasien karena lingkungan tempat tinggal pasien yang padat penduduk.   DO: -       Pola napas dispnea -       Terdapat retraksi otot pernapasan -       RR :43 x/menit -       O2 nasal canul 2 lpm -       An. S terlihat sesak	Alergen masuk ke tubuh   Merangsang sel-sel reseptor Ig M (Sel mast, basofil, iosinofil) meningkatkan IgE   Degranulasi sel mast dan mengeluarkan bebgaia mediator kimia      Kontraksi otot polos     Penyempitan saluran napas   Ventilasi terganggu (dyspnea)	Pola napas tidak efektif (D.0005)
15/07/20	DS : -       Ibu klien mengatakan demam sejak 1 hari SMRS   DO: -          Suhu: 38,4 -          Akral hangat -          Nadi: 148 x/menit -          RR : 43 x/menit	Frekuensi BAB meningkat   Inflamasi usus   Pathogen ke pem.darah   Melepas peroxin exogen   Fagositosis pem.darah   Menstimulasi hipotalamus   Gg.termoregulasi   Hipertermi	Hipertermi (D.0130)
15/07/20	DS : -          Ibu klien mengatakan nafsu makan anaknya menurun -          Ibu klien mengatakan An.S hanya minum susu saja dan belum mendapatkan makanan tambahan -          Ibu klien mengatakan anak jarang mau menyusu DO: A -  BB Saat ini 3,8 Kg -  BB sebelum sakit  4,4 Kg -  LD 35cm -  LK 41cm -  LLA 10,5cm   B -  Albumin 3,6 gr -  Hemoglobin 9,0 g/dL -  SGOT 100 iu/L -  SGPT 110 iu/L   C -  Anak tampak jarang mau menyusu -  An. S rewel   D -          Susu formula tanpa ASI dari usia 0 sampai sekarang	Frekuensi BAB meningkat   Sulit menyerap makanan    Distensi abdomen   Peristaltik usus meningkat   Nausea   Asam labung meningkat Anoreksia Defisit nutrisi	Defisit nutrisi (D.0019)
15/07/20	DS: -   Ibu mengatakan khawatir terhadap kondisi anaknya -   Ibu mengatakan sulit tidur.   DO: -   Ibu klien tampak gelisah -   Ibu klien tampak tegang	Frekuensi BAB meningkat   Dampak hospitalisasi   Kurang terpapar informasi   Ansietas	Ansietas (D.0080)

PRIORITAS DIAGNOSIS KEPERAWATAN

 

Tanggal 15 Juli 2020

 

1.      Pola napas tidak efektif berhubungan dengan penyempitan saluran nafas ditandai dengan sesak nafas, adanya retraksi otot dada, dispnea, terpasang oksigen nasal 2 lpm (D.0023)

2.      Hipovolemia berhubungan dengan kehilangan cairan aktif ditandai dengan mukosa bibir kering, nadi 148 x/menit, TD: 80/50 mmHg (D.0005)

3.      Hipertermi berhubungan dengan dehidrasi ditandai dengan akral hangat, suhu 38,4 C (D.130)

4.      Defisit nutrisi berhubungan dengan ketidakmapuan mengaborbsi makanan ditandai dengan mengalami penurunan BB (BB sebelum sakit 4,4 kg, saat sakit 3,8 kg), nafsu makan menurun, badan lemas, Albumin 3,6 gr, Hemoglobin 9,0 g/Dl (D.0019)

5.      Ansietas berhubungan dengan kurang terpapar informasi ditandai dengan ibu klien khawatir dengan kondisi anaknya, ibu tampak tegang dan gelisah (D.0080)

 

RENCANA INTERVENSI KEPERAWATAN

 

 

No.	HARI/ TANGGAL	WAKTU	DIAGNOSIS KEPERAWATAN (Tujuan, Kriteria Hasil)	INTERVENSI	RASIONAL
1.	Rabu, 15 Juli 2020	14.00 WIB	Pola napas tidak efetif berhubungan dengan penyempitan saluran nafas ditandai dengan sesak nafas, adanya retraksi otot dada, dispnea, terpasang oksigen nasal 2 lpm (D.0023)   Tujuan : Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 1x8 jam, masalah keperawatan pola napas tidak efektif, dengan kriteria hasil sebagai berikut :   Kriteria Hasil : Pola Napas (L.01004) -          Dispnea menurun (5) -          Penggunaan otot bantu napas menurun (5) -          Frekuensi napas membaik (5)	Pemantauan Respirasi  (I.01014) Observasi 1.      Monitor frekuensi, irama, kedalaman dan upaya napas 2.      Monitor pola napas ( seperti bradipnea, takipnea, hiperventilasi, kussmaul, Cheyne-stokes, biot, ataksik) 3.      Palpasi kesimetrisan ekspansi paru 4.      Auskultasi bunyi napas 5.      Monitor saturasi oksigen, nilai AGD, dan hasil x-ray thoraks Terapeutik 6.      Berikan oksigen, jika perlu Edukasi 7.      Informasikan hasil pemantauan, jika perlu Kolaborasi 8.      Kolaborasi pemberian nasal kanul 2 lpm	Observasi 1.      Mengetahui peningkatan kerja napas. 2.      Mengetahui adanya obstruksi jalan napas. 3.      Mengetahui adanya tahanan jalan napas. 4.      Mengetahui bunyi napas tambahan yang mengarah ke sumbatan/tahanan jalan napas 5.      Mengetahui dan menentukan intervensi yang sesuai Terapeutik 6.      Memaksimalkan peningkatan pola napas Edukasi 7.      Klien dan keluarga mengetahui penyebab dan pemicu gangguan pola napas Kolaborasi 8.      Mengurangi sesak nafas pada klien
2.	Rabu, 15 Juli 2020	14.00 WIB	Hipovolemia b.d kehilangan cairan aktif (D.0023)   Tujuan: Setelah dilakukan asuhan keperawatan, dalam jangka waktu 1x8 jam, Keseimbangan cairan meningkat dengan Kriteria Hasil : 1.        Asupan cairan meningkat 2.        Turgor kulit membaik 3.        Bibir lembab 4.        Berat badan meningkat 5.        Denyut nadi membaik (batas normal 80-100x/menit)	Manajemen hipovolemia (1.03116) Observasi 1.        Periksa tanda dan gejala hipovolemi 2.        Monitor intake dan output cairan 3.        Monitor kecepatan infus secara tepat Terapeutik 4.        Hitung kebutuhan cairan 5.        Berikan asupan cairan oral Edukasi 6.        Anjurkan memperbanyak asupan cairan oral Kolaborasi 7.        Pemberian cairan IV isotonis	1.        Mengetahui tanda dan gejala hipovolemi untuk menentukan terapi yang tepat 2.        Mengetahui intake dan output cairan untuk menentukan manajemen terapi yang tepat 3.        Kecepatan infus dapat mempengaruhi keberhasilan terapi dari manajemen hivopolemi 4.        Perhitungan cairan dapat mempengaruhi manajemen terapi dalam menyeimbangkan cairan 5.        Untuk menambah asupan cairan 6.        Agar dapat membantu peningkatan asupan cairan 7.        Dapat membantu meningkatkan keseimbangan cairan
3.	Rabu, 15 Juli 2020	14.00 WIB	Hipertermi b.d dehidrasi (D.0130)   Tujuan : setelah dilakukan asuhan keperawatan, dalam jangka waktu 1x8 jam, Termoregulasi neonatus membaik dengan Kriteria Hasil : 1.        Suhu tubuh turun (batas normal 36-37 C) 2.        Denyut nadi membaik (batas normal 80-100x/menit)	Manajemen hipertermi (1.14578) Observasi 1.        Identifikasi penyebab hipertermi 2.        Monitor suhu tubuh 3.        Monitor komplikasi akibat hipertermi Terapeutik 4.        Longgarkan/ lepaskan pakaian 5.        Berikan cairan oral 6.        Lakukan pendinginan eksternal (mis.kompres dingin pada dahi, leher, dada, abdomen, aksila) Edukasi 7.    Anjurkan tirah baring Kolaborasi 8.    Kolaborasi pemberian cairan dan elektrolit	1.        Mengetahui penyembab hipertermi untuk menentukan terapi yang tepat 2.        Mengetahui suhu tubuh untuk menentukan terapi lanjutan 3.        Mengetahui kondisi terkini untuk mennetukan terapi selanjutnya 4.        Menyeimbangkan suhu tubuh dan ruangan 5.        Menambah cairan dapat menurunkan panas pada tubuh 6.        Untuk menurunkan deman 7.        Agar ridak terjadi komplikasi dari suhu yang tingggi 8.        Menyeimbangkan cairan dalam tubuh 9.        Untuk menurunkan demam
4.	Rabu, 15 Juli 2020	14.00 WIB	Defisit nutrisi berhubungan dengan asupan nutrisi yang kurang ditandai dengan penurunan nafsu makan, mukosa bibir kering, penurunan berat badan (D.0032)   Tujuan: setelah dilakukan intervensi keperawatan selama 1x8 jam diharapkan status nutrisi membaik dengan kriteria hasil: Status nutrisi (L.03030): 1.    Porsi makan yang dihabiskan meningkat 2.    BB badan membaik (usia ideal menurut umur: 3900gram 3.    Napsu makan membaik  4.    Membran mukosa lembab 5.    Kognitif orangtua tentang defisit nutrisi meningkat	Manajemen Nutrisi (I.03119) Observasi 1.  Identifikasi status nutrisi, berat badan dan makanan yang disukai Terapeutik 2. Fasilitasi menentukan nutrisi bagi pasien Edukasi 3. Lakukan pendidikan kesehatan pada orang tua mengenai nutrisi 4. Ajarkan untuk menyajikan makanan secara menarik sesuai kesukaan anak Kolaborasi 5. Kolaborasi gizi untuk pemenuhan diet sesuai kebutuhan kalori	1.      Mengetahui apakah gizi kurang atau gizi lebih 2.      Mengetahui kemampuan memenuhi nutrisi 3.      Penurunan berat badan dan serum albumin menandakan adanya risiko atau aktual defisit nutrisi 4.      Nutrisi parenteral sebagi alternatif saat asupan per oral tidak memungkinkan 5.      Posisi duduk saat makan dapat mencegah aspirasi dan sesak napas
5.	Rabu 15 Juli  2020	14.00 WIB	Ansietas berhubungan dengan kurang terpapar informasi ditandai dengan ibu klien khawatir dengan kondisi anaknya, ibu tampak tegang dan gelisah (D.0080)   Setelah dilakukan intervensi keperawatan selama 1x2 jam, diharapkan tingkat ansietas menurun dengan kriteria hasil : Tingkat ansietas (L.09093) 1.         Verbalisasi khawatir akibat kondisi yang dihadapi menurun (5) 2.         Perilaku gelisah menurun (5) Tingkat Pengetahuan (L.12111) 1.         Perilaku sesuai dengan pengetahuan meningkat (5) 2.         Perilaku membaik (5) 3.         Persepsi yang keliru terhadap masalah menurun (5)	Reduksi Ansietas (I. 09314) Observasi 1. Monitor tanda-tanda ansietas dari orang tua (verbal- nonverbal) 2. Pahami situasi yang membuat ansietas Terapeutik 3. Dengarkan dengan penuh perhatian 4. Latih dan ajarkan teknik relaksasi/distraksi 5. Libatkan keluarga dalam perawatan Edukasi 6. Jelaskan prosedur tindakan fisioterapidada yang akan dilakukan pada pasien. 7. Informasikan secara faktual mengenai diagnosis, pengobatan, dan prognosis penyakit pada pasien	1.      Ansietas bisa terlihat dari ungkapan verbal dan tanda-tanda nonverbal 2.      Menentukan intervensi yang tepat mengatasi ansietas yang dialami 3.      Dengan mendengar, perawat bisa memahami permasalahan yang dialami pasien 4.      Menyiapkan daya penerimaan keluarga terhadap perburukan kondisi 5.      Meningkatkan pengetahuan keluarga dan mengurasi ansietas 6.       Mengurangi ansietas

FORMAT MODEL PIE (PROBLEM INTERVENSI, EVALUASI)

MASALAH	WAKTU	IMPLEMENTASI	WAKTU	EVALUASI	PARAF
Pola napas tidak efektif berhubungan dengan penyempitan saluran nafas	14.00   14.03     14.05   14.07   14.12   15.00	1.    Memonitor frekuensi, irama, kedalaman dan upaya napas R: RR: 43 x/menit, adanya retraksi otot dada 2.    Memonitor pola napas ( seperti bradipnea, dispnea, takipnea, hiperventilasi, kussmaul, Cheyne-stokes, biot, ataksik) R: pola nafas An. S dispnea 3.    Mengauskultasi bunyi napas R: bunyi nafas terdengar wheezing 4.    Memonitor saturasi oksigen R:  SpO2 96% 5.    Memberikan oksigen R: diberikan O2 menggunakan nasal kanul 2 lpm 6.    Menginformasikan hasil pemantauan R: Ibu An. S mengetahui hasil pemantauan anaknya	15/07/2020 15.00	S: Ibu klien mengatakan anaknya lebih tenang setelah dilakukan pemberian oksigen O: -          Keadaan umum anak sedang -          RR : 43x/menit -          N : 148x/menit -          Suara napas wheezing -          Adanya penggunaan otot bantu napas -          Terpasang nasal kanul 2 lpm A : Masalah keperawatan pola nafas belum teratasi P: Lanjutkan intervensi 1,2,3,4,5,6	Arifa
Hipovolemi berhubungan dengan kehilangan cairan aktif	14.15   15.05 16.00 17.00 17.30 18.30 20.00	1.        Memeriksa tanda dan gejala hipovolemi R : mata cekung, mukosa bibir kering, persitaltik : 30x/menit 2.        Memonitor intake dan output cairan R : input 650 – output 850 BL : 200ml 3.        Memonitor kecepatan infus secara tepat R : kecepatan sesuai 4.        Menghitung kebutuhan cairan R : 80 ml/kgbb/hari (100x3,9kg = 390ml/hari) 5.        Memberikan asupan cairan oral R : pasien minum 80ml 6.        Menganjurkan memperbanyak asupan cairan oral R : pasien dan keluarga kooperatif 7.        Memberikan cairan IV isotonis R: pemberian RL, pasien rewel	15/07/2020 20.00	S: -          Ibu klien mengatakan anaknya buang air besar 7x dari pagi. -          Ibu klien mengatakan BAB cair tidak ada lendir atau darah O : -          Badan lemas -          Mata cekung -          Mukosa bibir kering -          Nadi: 148 x/menit -          Suhu 38,4°C -          BL 200ml -          Peristaltik usus : 30 x/menit A : Masalah keperawatan hipovolemi belum teratasi P: Lanjutkan intervensi 1,2,3,4,5,6,7	Arifa
Hipertermi berhubungan dengan dehidrasi	14.20 15.10   15.30 15.35 16.05 16.10 19.05 20.05	1.        Mengidentifikasi penyebab hipertermi R : inflamasi usus 2.        Melakukan pendinginan eksternal (mis.kompres dingin pada dahi, leher, dada, abdomen, aksila) R : kompres axila dan dahi 3.        Memonitor suhu tubuh, nadi dan warna kulit tiap 8 jam  R : S= 38,4° C, N 148x/menit 4.        Memberikan cairan oral R : pasien minum susu formula 5.        Berkolaborasi pemberian cairan dan elektrolit R : ringer laktat 500ml/hari 6.        Berkolaborasi pemberian antipiretik R : Sanmol drop 3,07 cc 7.        Melonggarkan/ lepaskan pakaian R : pakaian pasien longgar 8.        Menganjurkan tirah baring  R : pasien bedrest	15/07/2020 20.05	S: Ibu klien mengatakan anaknya masih demam O: -          Akral hangat -          S : 38,4°C -          RR: 43 x/menit -          Peristaltik : 30x/menit -          Nadi : 148 x/menit A: Masalah keperawatan hipertermi belum teratasi P: Lanjutkan intervensi 1,2,3,4,5,6,7,8,9
Defisit nutrisi berhubungan dengan asupan nutrisi yang kurang	14.01   14.35 14.37     16.05 17.10	1.      Mengidentifikasi status nutrisi, berat badan dan makanan yang disukai R: BB : 3,8 kg, BB sebelum satkit : 4,4 kg, BB lahir 2800gram, status nutrisi: gizi kurang, makanan: susu formula 2.      Memfasilitasi menentukan nutrisi bagi pasien R: ASI atau susu formula diberikan setiap 3 jam sekali 3.      Melakukan pendidikan kesehatan pada orang tua mengenai nutrisi R: Ibu klien tampak mengerti setelah dijelaskan untuk pemberian susu tiap 3 jam sekali 4.      Berkolaborasi pemberian suplemen nutrisi pada anak R: Berkolaborasi dengan dokter 5.      Menjelaskan kepada ibu tentang perawatan botol susu yang harus di sterilkan dengan cara merebus botol susu anaknya R: Ibu tampak memahami	15/07/2020 17.10	S: Ibu klien mengatakan nafsu anak klien menurun, anak jarang mau menyusu O: -          BB : 3,9 kg, BB lahir: 2800gram -          status nutrisi: gizi kurang -          Ibu klien nampak mengerti setelah diberikan penjelasan memberikan susu tiap 3 jam sekali A: Masalah keperawatan defisit nutrisi belum teratasi P: Lanjutkan intervensi 1,2,3,4,5	Arifa
Ansietas berhubungan dengan kurang terpapar informasi	14.15   14.17 14.20 14.25 17.15 18.00   20.25	1.    Memonitor tanda-tanda ansietas dari orang tua (verbal- nonverbal) R: Ibu klien mengatakan kepala anaknya semakin membesar 2.    Memahami situasi yang membuat ansietas R: Ibu klien baru mengetahui penyakit klien 3.    Mendengarkan dengan penuh perhatian R: Ibu klien tampak antusias menceritakan kondisi anaknya 4.    Melatih dan ajarkan teknik relaksasi/distraksi R: Orangtua klien kooperatif 5.    Melibatkan keluarga dalam perawatan R: Keluarga kooperatif 6.    Menjelaskan prosedur tindakan yang akan dilakukan pada pasien. R: Ibu klien tampak mengerti 7.    Menginformasikan secara faktual mengenai diagnosis, pengobatan, dan prognosis penyakit pada pasien R: Orangtua klien tampak memahami	15/07/2020 20.25	S: Ibu mengatakan khawatir akan kondisi anaknya O: -          Ibu tampak gelisah -          Ibu tampak khawatir A: Masalah keperawatan ansietas belum teratasi P: Lanjutkan intervensi no 1,2,3,4,5,6,7	Arifa
Pola napas tidak efektif berhubungan dengan penyempitan saluran nafas	07.10   07.13     07.15   07.17   08.15   09.00	1. Memonitor frekuensi, irama, kedalaman dan upaya napas R: RR: 40 x/menit, adanya retraksi otot dada 2.    Memonitor pola napas ( seperti bradipnea, dispnea, takipnea, hiperventilasi, kussmaul, Cheyne-stokes, biot, ataksik) R: pola nafas An. S dispnea berkurang 3.    Mengauskultasi bunyi napas R: bunyi nafas terdengar vesikuler 4.    Memonitor saturasi oksigen R:  SpO2 98% 5.    Memberikan oksigen R:  O2 nasal kanul 2 lpm masih terpasang 6.    Menginformasikan hasil pemantauan R: Ibu An. S mengetahui hasil pemantauan anaknya	16/07/2020 09.00	S: Ibu klien mengatakan anaknya lebih tenang setelah dilakukan pemberian oksigen O: -          Keadaan umum anak sedang -          RR : 40x/menit -          N : 140x/menit -          Adanya penggunaan otot bantu napas -          Terpasang nasal kanul 2 lpm A : Masalah keperawatan pola nafas belum teratasi P: Lanjutkan intervensi 1,2,3,4,5,6	Arifa
Hipovolemi berhubungan dengan kehilangan cairan aktif	07.30 08.00 08.25   09.00 10.00 10.05 11.00	1.        Memeriksa tanda dan gejala hipovolemi R : mata cekung berkurang, mukosa bibir lembap, persitaltik : 25x/menit 2.        Memonitor intake dan output cairan R : input 750 – output 950 BL : 200ml 3.        Memonitor kecepatan infus secara tepat R : kecepatan sesuai 4.        Menghitung kebutuhan cairan R : 100 ml/kgbb/hari (120x3,9kg = 460ml/hari) 5.        Memberikan asupan cairan oral R : pasien minum 100ml 6.        Menganjurkan memperbanyak asupan cairan oral R : pasien dan keluarga kooperatif 7.        Memberikan cairan IV isotonis R: pemberian RL, pasien rewel	16/07/2020 11.00	S: -          Ibu klien mengatakan anaknya masih mencret buang air besar 5x sehari -          Ibu klien mengatakan BAB cair tidak ada lendir atau darah O : -          Mata cekung berkurang -          Mukosa bibir lembap -          Nadi: 140 x/menit -          Suhu 37,4°C -          BL 200ml -          Peristaltik usus : 25 x/menit A : Masalah keperawatan hipovolemi belum teratasi P: Lanjutkan intervensi 1,2,3,4,5,6,7	Arifa
Hipertermi berhubungan dengan dehidrasi	09.05 10.10   10.15 11.05 11.25 12.00 13.00 13.10	1.        Mengidentifikasi penyebab hipertermi R : inflamasi usus 2.        Memonitor suhu tubuh, nadi dan warna kulit tiap 8 jam  R : S= 37,4° C, N 140x/menit 3.        Berkolaborasi pemberian antipiretik R : Sanmol drop 3,07 cc 4.        Memberikan cairan oral R : pasien minum susu formula 5.        Melonggarkan/ lepaskan pakaian R : pakaian pasien longgar 6.        Melakukan pendinginan eksternal (mis.kompres dingin pada dahi, leher, dada, abdomen, aksila) R : kompres axila dan dahi 7.        Menganjurkan tirah baring  R : pasien bedrest 8.        Berkolaborasi pemberian cairan dan elektrolit R : ringer laktat 500ml/hari	16/07/2020 13.10	S: Ibu klien mengatakan anaknya demamnya turun O: -          Akral hangat -          S : 37,4°C -          RR: 40 x/menit -          Peristaltik : 25x/menit -          Nadi : 140 x/menit A: Masalah keperawatan hipertermi belum teratasi P: Lanjutkan intervensi 1,2,3,4,5,6,7,8,9	Arifa
Defisit nutrisi berhubungan dengan asupan nutrisi yang kurang	07.02   07.08   09.20   11.00	1.      Mengidentifikasi status nutrisi, berat badan dan makanan yang disukai R: BB : 4 kg, BB sebelum sakit: 4,4 kg, BB lahir 2800gram, status nutrisi: gizi kurang, makanan: susu formula 2.      Melakukan pendidikan kesehatan pada orang tua mengenai nutrisi R: Ibu klien tampak mengerti setelah dijelaskan untuk pemberian susu tiap 3 jam sekali 3.      Berkolaborasi pemberian suplemen nutrisi pada anak R: Berkolaborasi dengan dokter 4.      Menjelaskan kepada ibu tentang perawatan botol susu yang harus di sterilkan dengan cara merebus botol susu anaknya R: Ibu tampak memahami	16/07/2020 11.00	S: Ibu klien mengatakan nafsu anak klien mulai meningkat O: -          BB : 4 kg, BB sebelum sakit: 4,4 kg, BB lahir: 2800gram -          status nutrisi: gizi kurang -          Ibu klien nampak mengerti setelah diberikan penjelasan memberikan susu tiap 3 jam sekali A: Masalah keperawatan defisit nutrisi belum teratasi P: Lanjutkan intervensi 1,2,3,4,5	Arifa
Ansietas berhubungan dengan kurang terpapar informasi	10.00   11.15 11.17 11.20 12.30 13.00   13.30	1.       Memonitor tanda-tanda ansietas dari orang tua (verbal- nonverbal) R: Ibu klien mengatakan kepala anaknya semakin membesar 2.    Memahami situasi yang membuat ansietas R: Ibu klien baru mengetahui penyakit klien 3.    Mendengarkan dengan penuh perhatian R: Ibu klien tampak antusias menceritakan kondisi anaknya 4.    Melatih dan ajarkan teknik relaksasi/distraksi R: Orangtua klien kooperatif 5.    Melibatkan keluarga dalam perawatan R: Keluarga kooperatif 6.    Menjelaskan prosedur tindakan yang akan dilakukan pada pasien. R: Ibu klien tampak mengerti 7.    Menginformasikan secara faktual mengenai diagnosis, pengobatan, dan prognosis penyakit pada pasien R: Orangtua klien tampak memahami	16/07/2020 13.30	S: Ibu mengatakan akan mengikuti saran anjuran yang telah diterangkan oleh perawat dan dokter O: -          Ibu tampak tampak tenang -          Ibu tampak merawat anaknya dengan kasih sayang A: Masalah keperawatan ansietas teratasi P: Hentikan intervensi	Arifa
Pola napas tidak efektif berhubungan dengan penyempitan saluran nafas	08.15   08.40     08.45   08.47   09.08   10.45	1.      Memonitor frekuensi, irama, kedalaman dan upaya napas R: RR:39 x/menit, tidak ada retraksi otot dada 2.    Memonitor pola napas ( seperti bradipnea, dispnea, takipnea, hiperventilasi, kussmaul, Cheyne-stokes, biot, ataksik) R: pola nafas An. S normal 3.    Mengauskultasi bunyi napas R: bunyi nafas terdengar vesikuler 4.    Memonitor saturasi oksigen R:  SpO2 99% 5.    Memberikan oksigen R: masih menggunakan O2 nasal kanul 2 lpm 6.    Menginformasikan hasil pemantauan R: Ibu An. S mengetahui hasil pemantauan anaknya	17/07/2020 10.45	S: Ibu klien mengatakan anaknya lebih tenang setelah dilakukan pemberian oksigen O: -          Keadaan umum anak baik -          RR :39x/menit -          N : 138x/menit -          Suara napas vesikuler -          Tidak ada penggunaan otot bantu napas -          Terpasang nasal kanul 2 lpm A : Masalah keperawatan pola nafas belum teratasi P: Lanjutkan intervensi 1,2,3,4,5,6	Arifa
Hipovolemi berhubungan dengan kehilangan cairan aktif	08.00 09.55 10.08 11.05   11.45 12.15 13.20	1.        Memeriksa tanda dan gejala hipovolemi R : mukosa bibir lembab, persitaltik : 20x/menit 2.        Memonitor intake dan output cairan R : input 750 – output 950 BL : 200ml 3.        Memonitor kecepatan infus secara tepat R : kecepatan sesuai 4.        Menghitung kebutuhan cairan R : 100 ml/kgbb/hari (120x3,9kg = 460ml/hari) 5.        Memberikan asupan cairan oral R : pasien minum 100ml 6.        Menganjurkan memperbanyak asupan cairan oral R : pasien dan keluarga kooperatif 7.        Memberikan cairan IV isotonis R: pemberian RL, pasien rewel	17/07/2020 13.20	S: -          Ibu klien mengatakan anaknya  buang air besar sudah tidak cair 3x dari pagi. -          Ibu klien mengatakan BAB cair tidak ada lendir atau darah O : -          Mukosa bibir lembao -          Nadi: 138 x/menit -          Suhu 36,9°C -          BL 200ml -          Peristaltik usus : 20 x/menit A : Masalah keperawatan hipovolemi belum teratasi P: Lanjutkan intervensi 1,2,3,4,5,6,7	Arifa
Hipertermi berhubungan dengan dehidrasi	08.20 08.30   09.00 10.00 11.00 11.30   12.00	1.        Mengidentifikasi penyebab hipertermi R : inflamasi usus 2.        Memonitor suhu tubuh, nadi dan warna kulit tiap 8 jam  R : S= 36,9° C, N 138x/menit 3.        Melonggarkan/ lepaskan pakaian R : pakaian pasien longgar 4.        Memberikan cairan oral R : pasien minum susu formula 5.        Melakukan pendinginan eksternal (mis.kompres dingin pada dahi, leher, dada, abdomen, aksila) R : kompres axila dan dahi 6.        Menganjurkan tirah baring  R : pasien bedrest 7.        Berkolaborasi pemberian cairan dan elektrolit R : ringer laktat 500ml/hari	17/07/2020 18.50	S: Ibu klien mengatakan anaknya sudah tidak demam lagi O: -          Akral hangat -          S : 36,9°C -          RR: 43 x/menit -          Peristaltik : 20x/menit -          Nadi : 138 x/menit A: Masalah keperawatan hipertermi teratasi P: Hentikan intervensi	Arifa
Defisit nutrisi berhubungan dengan asupan nutrisi yang kurang	09.00   09.10   10.00   11.00 13.25	1.      Mengidentifikasi status nutrisi, berat badan dan makanan yang disukai R: BB : 4,2 kg, BB sebelum sakit: 4,4 kg, BB lahir 2800gram, status nutrisi: gizi kurang, makanan: susu formula 2.      Memfasilitasi menentukan nutrisi bagi pasien R: ASI tetap diberikan atau susu formula diberikan setiap 3 jam sekali 3.      Melakukan pendidikan kesehatan pada orang tua mengenai nutrisi R: Ibu klien tampak mengerti setelah dijelaskan untuk pemberian susu tiap 3 jam sekali 4.      Berkolaborasi pemberian suplemen nutrisi pada anak R: Berkolaborasi dengan dokter 5.      Menjelaskan kepada ibu tentang perawatan botol susu yang harus di sterilkan dengan cara merebus botol susu anaknya R: Ibu tampak memahami	17/07/2020 13.25	S: Ibu klien mengatakan nafsu anak klien menurun, anak jarang mau menyusu O: -          BB : 4,2 kg, BB sebelum sakit: 4,4 kg, BB lahir: 2800gram -          Ibu klien nampak mengerti setelah diberikan penjelasan memberikan susu tiap 3 jam sekali A: Masalah keperawatan defisit nutrisi belum teratasi P: Lanjutkan intervensi 1,2,3,4,5	Arifa

 

		SOP DEHIDRASI
1	Pengertian	Dehidrasi atau terapi cairan adalah upaya mengembalikan cairan tubuh yang terbuang bersama tinja dengan cara mengkonsumsi cairan yang memadai
2	Tujuan	Untuk mencegah perburukan status dehidrasi
3	Persiapan klien	1.            Berikan salam, perkenalkan diri anda, dan identifikasi klien. 2.            Jelaskan tentang prosedur tindakan yang akan di lakukan. 3.            Persetujuan/inform consent pasien maupun keluarga 4.            Atur privasi klien 5.            Atur posisi klien sehingga merasakan nyaman 6.            Memonitor tanda-tanda vitalà Suhu, Nadi, RR
4	Persiapan alat dan bahan	1.            Oralit 2.            Zinc 3.            Air matang 4.            Infus set 5.            Abbocath 6.            Alcohol swab 7.            Handscoon 8.            Tourniquet 9.            Bengkok 10.                 Plaster 11.                 Gunting plaster 12.                 Cairan Ringer laktat atau Nacl 0,9%
Prosedur penanganan dehidrasi ringan/sedang
8	Langkah-langkah	Penanganan dehidrasi ringan/sedang dengan oralit 1.            Memberikan oralit dengan menentukan oralit untuk 3 jam pertama : (1)     Jika anak menginginkan, boleh diberikan lebih banyak dari pedoman (2)     Untuk anak dari 6 bulan yang tidak menyusu, berikan 100-200 ml air matang selama periode ini 2.            Membuat larutan oralit (1)     Memcusi tangan dengan air dan sabun (2)     Sediakan 1 gelas air minum yang telah dimasak (200cc) (3)     Masukkan 1 bungkus oralit pada 200cc air (4)     Aduk sampai larut 3.            Memberikan oralit dengan cara : (1)     Minumkan sedikit tapi sering dari cangkir/gelas (2)     Jika anak muntah, tunggu 10 menit. Kemudian berikan lagi lebih lambat (3)     Lanjutkan ASI 4.            Memberikan tablet Zinc selama 10 hari berturut-turut (1)     Umur < 6 bulan : 10mg/hari (2)     Umur > 6bulan : 20mg/hari 5.            Setelah 3 jam (1)     Ulangi penilaian dan klasifikasi Kembali derajat dehidrasi (2)     Memilih rencana terapi sesuai lanjutan pengobatan (3)     Mulai memberikan makan anak
Prosedur penanganan dehidrasi berat
9	Langkah-langkah	1.            Memberikan cairan intravena secepatnya 2.            Berikan cairan intravena Ringer Laktat atau NaCL 0,9% 3.            Tentukan cairan dengan dosis ml/kgbb yang dibagi sebagai berikut :